비종양성 백혈구 장애 및 범혈구감소증

비종양성 백혈구 장애 및 범혈구감소증
Nonneoplastic White Blood Cell Disorders and Pancytopenia

항목	내용
관련 진료과	수의내과, 혈액종양내과
주요 증상	지속적인 발열, 재발성 감염, 무기력, 창백한 점막, 출혈
진단 방법	CBC, 도말 검사, 골수 검사, 감염체 PCR
치료 방법	면역억제제, 원인체 제거, 수혈, 지지요법

비종양성 백혈구 장애 및 범혈구감소증(Nonneoplastic White Blood Cell Disorders and Pancytopenia)은 백혈병과 같은 종양성 질환이 아니면서 백혈구 수치의 이상이나 범혈구감소증을 유발하는 다양한 질환군을 의미한다. 여기에는 면역매개성 호중구감소증(IMN), 골수이형성증후군(MDS), 그리고 다양한 감염 및 약물에 의한 골수 억제가 포함된다.

국내 임상에서는 파보바이러스, FeLV 감염에 의한 백혈구 감소나 약물 반응성 범혈구감소증이 흔하게 관찰되므로 정확한 감별 진단이 요구된다.

면역매개성 호중구감소증 (IMN)

면역매개성 호중구감소증(Immune-mediated Neutropenia, IMN)은 항체가 호중구 또는 골수의 전구세포를 파괴하여 발생하는 질환이다.

개요 및 역학

• 동반 질환: 면역매개성 용혈성 빈혈(IMHA), 면역매개성 혈소판감소증(ITP), 다발성 관절염 등 다른 자가면역 질환과 함께 발생할 수 있다.
• 발생 연령: 진단 시 중앙값은 5세(범위 1-12세)이며, 4세 미만의 개에서 발병 위험이 4배 더 높다는 보고가 있다.
• 원인:
  • 특발성(일차성): 자가면역성.
  • 이차성: 약물(Cephalosporin, Phenobarbital, Primidone, Ivermectin, Methimazole), 감염, 종양 등에 의해 유발.
  • 부신피질기능저하증(에디슨병) 환자에서도 보고된 바 있다.

임상 증상

• 무기력, 지속적인 발열
• 재발성 또는 지속적인 피부 감염, 농양
• 반응성 과형성으로 인한 림프절 비대
• 위장관 증상(구토, 설사, 식욕 부진), 기침
• 무증상인 경우도 있음

진단

IMN의 진단은 주로 배제 진단에 의존한다.

1. 배제해야 할 원인:
   • 급성 또는 압도적인 말초 수요 증가 (패혈증, 내독소혈증)
   • 생산 감소: 혈액 종양, 골수 황폐(Myelophthisis), 바이러스/곰팡이 감염, 약물 유발 골수 손상
   • 비장 비대에 의한 격리 (비장종대)
2. 혈액학적 소견:
   • 호중구 수치: 2회 이상의 연속적인 CBC 검사에서 호중구 <1,500/μL.
   • 심한 경우: 60%의 환자에서 <500/μL, 91%에서 <1,000/μL.
   • Band Neutrophil: 수치가 낮거나 없는 경우가 많음.
   • 감별 포인트: 미성숙 호중구가 분절 호중구보다 많은 '변성 좌측 이동(Degenerative left shift)'이나 심한 '중독성 변화(Toxic change)'는 IMN보다는 패혈증 등 압도적인 염증 반응을 시사한다.
3. 골수 검사:
   • 골수계 과형성(Myeloid hyperplasia): 23/35마리에서 관찰됨.
   • 골수계 저형성(Myeloid hypoplasia): 10/35마리에서 관찰됨.
   • 성숙 정지(Maturation arrest): 후기 단계 호중구 전구세포의 감소.
4. 면역학적 검사:
   • 유세포 분석(Flow cytometry)을 이용하여 항호중구 항체를 검출할 수 있으나, 심한 호중구 감소나 세포 취약성으로 인해 민감도가 다양하다.

치료

면역억제제 투여가 주된 치료법이며, 치료에 대한 빠른 반응이 진단을 뒷받침한다.

• Corticosteroids: 치료의 핵심 약물.
• 보조 약물: Azathioprine 또는 Cyclosporine.
  • 진단 시점부터 병용하거나, 스테로이드 부작용이 우려될 때, 또는 난치성 케이스에 사용.
  • Azathioprine은 골수 억제 가능성이 있으므로 초기 반응 확인 후 투여하기도 함.
• 치료 경과:
  • 약물 감량(Tapering)은 1-6개월에 걸쳐 진행.
  • 치료 시작 6개월 후 63%, 1년 후 63%의 개가 호중구 수치 유지를 위해 지속적인 스테로이드 투여가 필요했다.
  • 재발: 약물 감량 중 또는 종료 후 재발이 흔함(34%).

범혈구감소증 (Pancytopenia)

범혈구감소증은 비재생성 빈혈, 호중구 감소증, 혈소판 감소증이 동시에 나타나는 상태를 말한다.

원인 및 감별 진단

골수 검사 소견에 따라 크게 두 가지로 분류한다.

1. 반응성 골수 (과형성 또는 정상 세포성) = 비효율적 조혈

골수에서 세포는 만들어지나 말초로 나가지 못하거나 파괴되는 상태.

• 면역매개성 파괴: 다수 세포 계열에 대한 면역 공격.
• 이형성(Dysplasia): 일차성 골수이형성증후군(MDS) 또는 이차성 골수이형성.
• 약물: Cephalosporins, Phenobarbital, Primidone, Vincristine.
• 감염: Ehrlichia canis.

2. 비반응성 골수 (저형성 또는 무세포성) = 전반적 골수 억제

골수 자체의 생산 능력이 떨어진 상태.

• 감염성: 파보바이러스, 곰팡이, Cytauxzoon felis, Ehrlichia canis.
• 독소/약물/호르몬:
  • 에스트로겐 과잉: 외인성 에스트로겐 투여, 고환종양(Sertoli cell tumor), 난소 과립막세포종.
  • 약물: Azathioprine, Griseofulvin, Phenylbutazone, Cephalosporins, Albendazole, Chloramphenicol, 항암제.
• 종양성 침윤: 백혈병, 림프종, 다발성 골수종, 조직구 육종.
• 골수 황폐(Myelophthisis): 골수섬유증, 골석화증.
• 골수 괴사.

치료

• 원인 제거(약물 중단, 감염 치료, 종양 치료).
• 면역매개성 의심 시: Cyclophosphamide, Prednisone, Cyclosporine, Vincristine 등 사용.
• 지지 요법: 수혈, 조혈 성장 인자(EPO, G-CSF).

골수이형성증후군 (MDS) 및 골수이형성

일차성 골수이형성증후군 (Primary MDS)

조혈모세포의 돌연변이로 인해 발생하는 클론성(종양성) 질환이다. 개와 고양이에서는 드물며, 확진을 위한 클론성 검사가 어렵다.

• 특징: 비재생성 빈혈이 필수적이며, 골수 내 20% 미만의 아세포(Blast)가 관찰된다(20% 이상은 급성 골수성 백혈병으로 분류).
• 고양이: FeLV 감염과 밀접한 관련이 있으며, FeLV는 클론성 골수이형성을 유발할 수 있다.

분류 (Modified FAB/WHO)

1. MDS-EB (Excess Blasts):
   • 골수 내 골수아세포(Myeloblast) 증가 (최대 20%).
   • 개에서 가장 흔하며 예후가 불량함.
   • 고양이 MDS의 31-65%를 차지하며, FeLV 양성률이 높음.
2. MDS-RC (Refractory Cytopenia):
   • 노령견에서 발생, 점진적인 비재생성 빈혈.
   • 적혈구계 이형성(핵-세포질 비동기화 등)이 특징.
3. MDS-RCMD (Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia):
   • 2개 이상의 세포 계열에서 이형성 관찰. 골수아세포는 5% 미만.

이차성 골수이형성 (Secondary Dysmyelopoiesis)

비클론성 질환으로, 다른 기저 질환에 의해 골수 세포의 이형성이 나타나는 상태이다.

• 원인: IMHA, ITP, 림프종, 약물(항암제, Phenobarbital 등), FeLV, FIV, FIP, 리슈만편모충.
• 감별: 일차성 MDS와 구분이 어려울 수 있으나, 기저 질환의 존재 여부와 병력으로 판단한다.

감염성 원인에 의한 백혈구 이상

바이러스 감염

• 개 파보바이러스: 골수 손상 및 백혈구 감소 유발. 임상 증상이 있는 개의 92%, 고양이의 84%에서 골수 무세포성 소견 관찰. 총 백혈구 >4,500/μL, 림프구 >1,000/μL 유지가 생존율 예측 인자임.
• 개 홍역 (Distemper): 림프구 용해로 인한 면역 억제, 림프구 감소. 말초 혈액 도말에서 바이러스 봉입체(Inclusion body) 관찰 가능.
• 고양이 백혈병 바이러스 (FeLV): 골수 억제, 적혈구계 전구세포 영향. 아픈 감염 고양이의 약 50%에서 호중구 감소증 보고. MDS 및 골수섬유증 유발.
• 고양이 면역결핍 바이러스 (FIV): 급성기에는 경미한 백혈구 이상 또는 호중구 감소, 림프구 감소 발생 가능.

리케차 및 세균 감염

• Ehrlichia canis: 급성기에는 호중구 감소 또는 백혈구 감소. 만성 감염 시 심각한 범혈구감소증 및 골수 저형성 유발.
• Anaplasma phagocytophilum: 림프구 감소, 호중구 감소, 혈소판 감소 유발. 호중구 내에서 균체(Morulae) 관찰 가능.
• Bartonella: 호중구 증가, 단핵구 증가, 호산구 증가 유발 가능.
• 진균 감염: Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus 등은 전신 염증 반응으로 호중구 증가를 유발하거나, 골수 침윤 시 혈구 감소를 유발할 수 있다.

자주 묻는 질문

Q: 면역매개성 호중구감소증(IMN)은 완치될 수 있나요?
A: 완치보다는 관리가 필요한 질환인 경우가 많습니다. 약물 치료에 반응하여 수치가 정상화될 수 있지만, 약물을 줄이거나 끊으면 재발하는 경우(약 34%)가 흔하므로 장기적인 모니터링이 필요합니다.

Q: 범혈구감소증 진단을 위해 꼭 골수 검사를 해야 하나요?
A: 네, 대부분의 경우 필요합니다. 혈액 검사만으로는 골수가 세포를 못 만드는 것인지(공장 고장), 만들어진 세포가 파괴되는 것인지(소모 과다) 정확히 알 수 없기 때문입니다. 정확한 원인 파악을 위해 골수 검사가 필수적입니다.

Q: 우리 강아지가 파보 장염인데 백혈구 수치가 너무 낮아요. 위험한가요?
A: 네, 파보바이러스 감염 시 백혈구 수치(특히 호중구와 림프구)는 예후를 판단하는 중요한 지표입니다. 총 백혈구 수치가 4,500/μL 이상으로 유지되는 것이 생존율과 관련이 깊으며, 수치가 너무 낮으면 패혈증 위험이 높아집니다.

Q: 고양이가 FeLV 양성인데 빈혈과 백혈구 감소가 있습니다. 어떻게 해야 하나요?
A: FeLV는 골수 억제와 골수이형성증후군을 유발하는 주요 원인입니다. 기회감염 예방을 위한 관리와 함께, 필요시 수혈이나 조혈제 투여 등의 지지 요법이 필요하며, 수의사와 상담하여 항바이러스제나 면역 조절제 사용을 고려할 수 있습니다.