면역매개성 용혈성 빈혈 (IMHA)

면역매개성 용혈성 빈혈 (IMHA)

항목	내용
주요 증상	창백한 점막, 황달, 기력 저하, 혈색소뇨
원인	자기 적혈구에 대한 항체 형성 (특발성, 감염, 약물 등)
치료	면역억제제, 항혈전제, 수혈
예방	특발성 예방 불가, 유발 요인 회피

면역매개성 용혈성 빈혈(Immune-Mediated Hemolytic Anemia, IMHA)은 면역 체계가 자신의 적혈구(RBC)를 적으로 오인하여 공격, 파괴함으로써 발생하는 빈혈이다. 개와 고양이에서 발생하는 용혈성 빈혈 중 가장 흔한 형태이며, 적혈구의 수명(개: 100-120일, 고양이: 70-75일)이 비정상적으로 단축된다.

적혈구 파괴 기전에 따라 비장이나 간에서 파괴되는 혈관외 용혈과 혈관 내에서 직접 파괴되는 혈관내 용혈로 나뉜다. 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 치사율이 높으며, 특히 발병 초기 1-2주 내에 폐혈전색전증(PTE) 등의 합병증으로 사망할 위험이 높다.

분류 및 원인

1. 비관련성 IMHA (원발성/특발성)

기저 질환 없이 면역 조절 이상으로 발생하며, '자가면역 용혈성 빈혈'이라고도 한다.

• 개: 전체 IMHA의 다수를 차지한다. 코커 스파니엘, 아이리시 세터, 닥스훈트, 푸들, 올드 잉글리시 쉽독 등의 품종과 암컷에서 호발 경향이 있다. 발병 연령 중앙값은 5-7세이다.
• 고양이: 개보다 드물며, 품종이나 성별 소인은 보고되지 않았다. 3세 미만에서 발생하는 경우가 있다.

2. 관련성 IMHA (속발성)

감염, 종양, 약물 등 특정 유발 요인에 의해 이차적으로 항체가 형성되는 경우이다.

• 감염: 바베시아, 에를리키아, 마이코플라즈마, 심장사상충, 레이슈마니아 등
• 종양: 림프종, 백혈병, 혈관육종 등
• 약물: 세팔로스포린계(Cefazedone), 설폰아미드(Sulfonamide), 페노바르비탈(Phenobarbital) 등
• 기타: 췌장염, 자궁축농증, 백신 접종(드묾), 벌/뱀독 등

병태생리

면역매개성 파괴는 주로 IgG 또는 IgM 항체가 적혈구 막에 부착되면서 시작된다.

• 혈관외 용혈: 항체(주로 IgG)가 부착된 적혈구를 비장, 간, 골수의 대식세포가 포식하여 파괴한다. 적혈구 막의 일부만 뜯겨 나갈 경우 구상적혈구(Spherocyte)가 형성된다.
• 혈관내 용혈: 보체(Complement) 시스템이 활성화되어 적혈구 막에 구멍을 뚫어(Membrane Attack Complex) 혈관 내에서 직접 터뜨린다. 이 경우 빈 적혈구 껍질인 유령 세포(Ghost cell)가 관찰되며, 헤모글로빈이 혈장으로 유출되어 헤모글로빈혈증 및 혈색소뇨를 유발한다.

임상 증상

증상은 용혈의 속도와 심각도에 따라 다양하다.

• 전신 증상: 기력 저하, 식욕 부진, 운동 불내성, 발열
• 점막: 창백하거나 황달(Icterus, 빌리루빈 >1.5-2 mg/dL 시 관찰됨)
• 비뇨기: 혈색소뇨(Hemoglobinuria, 붉은 와인색 소변) 또는 빌리루빈뇨(진한 노란색/오렌지색)
• 신체 검사: 비장종대, 간종대, 빈호흡, 빈맥
• 합병증: 혈전색전증(갑작스러운 호흡곤란), DIC(출혈 반점), 신부전

진단

빈혈의 다른 원인을 배제하고 면역매개성 파괴의 증거를 찾는 것이 핵심이다.

1. 혈액 검사 (CBC 및 도말)

• 재생성 빈혈:물
  • 개: 망상적혈구 >60,000/mcL
  • 고양이: 망상적혈구 >40,000/mcL (고양이는 집합형 망상적혈구만 현재의 조혈 작용을 반영함)
  • 단, 발병 초기(약 3일 이내)에는 비재생성일 수 있음 (개 30%, 고양이 50%).
• 구상적혈구(Spherocyte): 개에서 >5개/100x 시야 확인 시 IMHA 강력 시사. (고양이는 구상적혈구 확인이 어려움)
• 백혈구 증가증: WBC가 최대 100,000/mcL까지 상승 가능 (염증 및 괴사에 의한 사이토카인 폭풍).
• 자가응집(Autoagglutination): 식염수 응집 반응(SAT) 양성.

2. 혈청 화학 검사

• 고빌리루빈혈증: 용혈로 인한 빌리루빈 과다 생성.
• 간 효소 수치 상승: 저산소증 및 간세포 괴사로 인함.

3. 면역학적 검사

• 식염수 응집 반응(SAT): 혈액 1방울 + 생리식염수 4방울 혼합. 세척 후에도 응집이 지속되면 IMHA 진단에 매우 특이적이다.
• 쿰스 검사(Direct Coombs Test, DAT): 적혈구 표면의 항체나 보체를 검출.
  • 민감도: 개 61-82%, 고양이 82%
  • 특이도: 개 94-100%, 고양이 95-100%

4. 영상 진단

• 흉부/복부 방사선 및 초음파를 통해 종양, 자궁축농증, 금속 이물(아연 중독) 등 기저 원인을 배제한다.

치료

치료는 크게 면역 억제, 혈전 예방, 지지 요법으로 나뉜다.

1. 수혈 및 지지 요법

• 수혈: 임상 증상이 심하거나 PCV가 급격히 떨어질 때 시행.
  • 수혈 기준(일반적): 개 PCV <15-18%, 고양이 PCV <12-15%
  • 보관 기간 7-10일 이내의 신선한 혈액 권장.
• 수액 요법: 탈수 교정 및 혈전/DIC 예방.

2. 면역 억제 치료 (Immunosuppression)

개 (Dogs)

• Prednisolone: 1 mg/kg PO q12h 또는 50-60 mg/m²/day.
  • 경구 투여 불가 시 Dexamethasone 0.2-0.4 mg/kg IV q24h.
• 2차 면역억제제: 부작용이 심하거나 반응이 없을 때 병용.
  • Mycophenolate Mofetil (MMF): 8-12 mg/kg PO q12h. (골수 억제/간독성 적음)
  • Cyclosporine: 초기 5 mg/kg PO q12h.
  • Azathioprine: 초기 2 mg/kg (50 mg/m²) PO q24h. (작용 발현까지 2-3주 소요, 골수 억제 주의)
  • Leflunomide: 2 mg/kg PO q24h.

고양이 (Cats)

• Prednisolone: 초기 1.5-2 mg/kg PO q12h (약 3일간), 이후 1 mg/kg q12h로 감량.
• 2차 면역억제제:
  • Chlorambucil: 초기 0.2 mg/kg PO q24h, 이후 0.1 mg/kg.
  • Cyclosporine: 7 mg/kg PO q24h.
  • MMF: 5-10 mg/kg PO q12h.

3. 혈전 예방 (Thromboprophylaxis) - 개

개 IMHA 환자의 50-80%에서 혈전 성향이 나타나므로 예방적 항혈전 처치가 필수적이다. (혈소판 <30,000/mcL인 경우 제외)

• 항응고제 (Anticoagulants):
  • Rivaroxaban: 1-2 mg/kg PO q24h (Factor X 억제제).
  • Heparin (Unfractionated): 150-300 U/kg SC q6h 또는 초기 100 U/kg IV 후 900 U/kg/day CRI.
  • Dalteparin (LMWH): 150-175 U/kg SC q8h.
  • Enoxaparin (LMWH): 0.8-1 mg/kg SC q6-8h.
• 항혈소판제 (Antiplatelet drugs):
  • Clopidogrel: 초기 10 mg/kg, 이후 1-4 mg/kg PO q24h (선호됨).
  • Aspirin: 0.5 mg/kg PO q24h (Clopidogrel 없을 시).

4. 유지 및 감량 (Tapering)

PCV가 안정적(>30% 2주 이상 유지)이고 응집이 사라지면 3-4주 간격으로 약물 용량을 약 25%씩 서서히 감량한다. 총 치료 기간은 보통 6-8개월 이상 소요된다.

예후

• 사망률: 개의 경우 24-52%로 보고되며, 진단 후 첫 1-2주가 가장 위험하다(혈전색전증 및 DIC로 인한 사망).
• 재발률: 약 30%의 환자에서 재발할 수 있으며, 평생 투약이 필요할 수 있다.
• 부정적 예후 인자:
  • 지속적인 자가응집
  • 혈관내 용혈 (혈색소뇨)
  • 심한 백혈구 증가증 및 혈소판 감소증
  • 높은 빌리루빈 및 요소(Urea) 수치
  • 저알부민혈증
  • 응고계 이상 (PT/aPTT 연장)

자주 묻는 질문

Q: IMHA는 완치될 수 있나요?
A: 완치되어 약물을 끊는 경우도 있지만, 재발률이 약 30%로 높은 편입니다. 일부 환자는 평생 저용량의 면역억제제를 복용하며 관리해야 합니다.

Q: 우리 강아지 소변이 붉은색(와인색)이에요. 위험한가요?
A: 네, 매우 위험합니다. 이는 혈관 내에서 적혈구가 터지고 있다는 신호(혈관내 용혈)이며, 급성 신부전이나 DIC로 진행될 수 있어 즉각적인 입원 치료가 필요합니다.

Q: 수혈을 하면 바로 좋아지나요?
A: 수혈은 부족한 적혈구를 일시적으로 보충해 주어 생명을 유지하는 수단입니다. 근본적인 원인인 면역 반응이 약물로 억제될 때까지 시간을 벌어주는 역할을 하며, 수혈된 혈액도 다시 파괴될 수 있습니다.

Q: 고양이도 IMHA에 걸리나요?
A: 네, 고양이도 걸릴 수 있습니다. 개보다는 드물지만, 발생 시 예후는 개와 비슷하거나 약간 더 나은 편입니다. 고양이는 기저 질환(감염, 종양 등)이 원인인 경우가 많아 이에 대한 검사가 중요합니다.

Q: 치료 비용은 얼마나 드나요?
A: 장기 입원(중환자 관리), 반복적인 혈액 검사, 고가의 면역억제제, 수혈 비용 등으로 인해 치료 비용이 상당히 높은 편입니다. 한국의 2차 진료기관 기준으로 초기 입원 및 집중 치료 시 수백만 원 단위의 비용이 발생할 수 있습니다.