면역억제제
항목 내용 주요 용도 자가면역질환 치료, 장기 이식 거부 반응 예방 용량 약물 및 동물종에 따라 상이 (본문 참조) 주요 부작용 골수 억제, 감염 취약성 증가, 위장관 장애 금기사항 심각한 감염 상태, 고양이에서의 Azathioprine(주의)
Azathioprine은 고양이에게 심각한 골수 억제를 유발할 수 있어 일반적으로 금기시되거나 극도로 주의하여 사용해야 합니다. 고양이에게는 Prednisolone이나 Chlorambucil, Cyclosporine 등이 우선 고려됩니다.
면역억제제(Immunosuppressive Drugs)는 적응 면역계(adaptive immune system)의 활성을 억제하여 자가면역질환을 치료하거나 장기 이식 후 거부 반응을 예방하는 약물군이다. 수의학 임상, 특히 한국의 소동물 임상에서 면역매개성 용혈성 빈혈(IMHA), 면역매개성 혈소판감소증(ITP), 염증성 장질환(IBD) 등의 관리에 필수적으로 사용된다.
대부분의 면역억제제는 크게 글루코코르티코이드, 세포증식 억제제(Antiproliferatives), 칼시뉴린 억제제(Calcineurin Inhibitors)의 세 가지 범주로 분류된다.
글루코코르티코이드 (Glucocorticoids)
글루코코르티코이드(GC)는 가장 널리 사용되는 1차 면역억제제이다. 세포질 수용체와 결합하여 핵으로 이동해 유전자 전사를 조절(Genomic action)하거나, 세포막과 상호작용하여 빠른 효과(Non-genomic action)를 나타낸다.
작용 기전
- 항염증 작용: 염증성 사이토카인(IL-2 등) 및 부착 분자의 생성을 억제한다.
- 세포 사멸 유도: 림프구의 아포토시스(apoptosis)를 촉진한다.
- 대식세포 조절: 대식세포를 염증성 표현형에서 항염증성 표현형으로 전환시킨다.
약동학 및 특징
- 개에서는 경구 투여된 Prednisone이 간에서 활성형인 Prednisolone으로 효율적으로 전환된다.
- 고양이: Prednisone의 흡수 및 간 대사 효율이 떨어지므로 반드시 Prednisolone을 사용해야 한다.
- 비만 고양이: 약물이 지방으로 잘 분포되지 않으므로, 실제 체중이 아닌 제지방량(lean body weight)을 기준으로 용량을 설정해야 한다.
- 약물 효능(Potency): Dexamethasone (25) > Methylprednisolone (5) > Prednisolone (4) > Hydrocortisone (1).
용법 및 용량
- 개 (Dog): Predniso(lo)ne 2 mg/kg PO q24h
- 고양이 (Cat): Prednisolone 2-4 mg/kg PO q24h
부작용
- 다음/다뇨(PU/PD), 다식(Polyphagia), 과도한 헐떡임
- 근육 위축, 복부 팽만, 피부 얇아짐
- 위장관 궤양, 간비대 및 간효소 수치 상승
- 고양이에서 당뇨병 유발 가능성 (개에서는 드묾)
세포증식 억제제 (Antiproliferatives)
이 약물군은 림프구의 DNA 합성을 방해하여 세포 분열을 억제한다. 주로 글루코코르티코이드와 병용하여 스테로이드 용량을 줄이거나(steroid-sparing), 단독 요법으로 효과가 부족할 때 추가된다.
1. Azathioprine (AZA)
국내 임상에서 개에게 흔히 사용되는 2차 면역억제제이나, 약효 발현이 느리다.
- 작용 기전: 6-Mercaptopurine(6-MP)의 전구체로, DNA/RNA 합성을 방해하여 T/B 림프구 증식을 억제한다.
- 약동학: 효과가 나타나기까지 2-6주의 지연 시간(lag time)이 소요될 수 있다.
- 용량 (개): 초기 2 mg/kg PO q24h (2-4주간), 이후 q48h로 감량.
- 주의사항:
2. Mycophenolate Mofetil (MMF)
AZA보다 효과가 빠르고 부작용이 상대적으로 적어 최근 국내에서 사용 빈도가 증가하고 있다.
- 작용 기전: IMPDH 효소를 억제하여 구아닌(guanine) 합성을 차단, 림프구 증식을 선택적으로 억제한다.
- 약동학: 경구 흡수가 빠르며, 2-6일 내에 임상적 효과(예: ITP에서 혈소판 증가)가 나타날 수 있다.
- 용량: 개와 고양이 모두 10 mg/kg PO q12h.
- 부작용:
3. Leflunomide
다른 약물에 반응하지 않거나 부작용이 심한 경우 대안으로 사용된다.
- 작용 기전: 피리미딘(pyrimidine) 합성을 억제한다.
- 용량:
- 개: 2 mg/kg PO q24h
- 고양이: 2 mg/kg PO q48h
- 부작용: 설사, 무기력, 출혈 경향, 혈소판 감소증.
칼시뉴린 억제제 (Calcineurin Inhibitors)
Cyclosporine (Ciclosporin)
T-세포를 선택적으로 억제하여 아토피 피부염, 항문낭 누공, 면역매개성 용혈성 빈혈 등에 광범위하게 사용된다.
- 작용 기전: 세포 내 Cyclophilin과 결합하여 Calcineurin을 억제함으로써, T-세포 활성화 인자(NFAT)의 핵 이동을 차단한다. 결과적으로 IL-2 등 염증성 사이토카인 생성을 억제한다.
- 약동학:
- 지용성이므로 흡수율을 높이기 위해 미세유화(micronized) 제제가 선호된다.
- 간의 CYP450 효소로 대사되므로, Ketoconazole과 같은 항진균제와 병용 시 대사가 억제되어 혈중 농도가 상승한다(비용 절감을 위해 임상에서 의도적으로 병용하기도 함).
- 효과는 일반적으로 투여 시작 후 24-48시간 내에 나타난다.
- 용량: 개와 고양이 모두 5-10 mg/kg PO q12-24h.
- 부작용:
- 위장관 증상: 구토, 설사 (최대 30%).
- 치은 증식: 잇몸이 부어오르는 증상, 약물 중단 시 가역적이다.
- 이차 감염: 기회감염성 곰팡이 감염 위험 증가.
- 고양이에서 신장 이식 후 장기 복용 시 악성 종양 발생 위험이 증가할 수 있다.
임상적 적용
한국의 동물병원에서는 환자의 상태, 질병의 종류, 그리고 경제적 요인을 고려하여 약물을 선택한다.
- 급성기/응급: 효과가 빠른 글루코코르티코이드가 1차 선택이며, 빠른 효과가 필요한 경우 Mycophenolate나 정맥 주사형 면역억제제를 병용한다.
- 유지기: 스테로이드 부작용을 줄이기 위해 AZA, MMF, Cyclosporine 등으로 전환하거나 병용 투여(Combination therapy)를 실시한다.
- 고양이 환자: Prednisolone과 Cyclosporine, Chlorambucil이 주로 사용되며, Azathioprine은 피한다.
자주 묻는 질문
Q: 스테로이드(PDS)를 먹고 강아지가 물을 너무 많이 마시고 오줌을 자주 싸요. 정상인가요?
A: 네, 다음/다뇨(PU/PD)는 글루코코르티코이드의 가장 흔한 부작용입니다. 약물을 중단하거나 용량을 줄이면 대부분 정상으로 돌아옵니다. 하지만 임의로 약을 끊으면 위험하므로 수의사와 상담해야 합니다.
Q: 면역억제제는 평생 먹어야 하나요?
A: 질병에 따라 다릅니다. IMHA나 ITP 같은 질환은 상태가 안정되면 수개월에 걸쳐 서서히 용량을 줄여(tapering) 투약을 중단할 수도 있습니다. 그러나 아토피나 IBD 같은 만성 질환은 평생 관리가 필요할 수 있습니다.
Q: 고양이에게 Azathioprine을 써도 되나요?
A: 아니요, 권장되지 않습니다. 고양이는 이 약물을 분해하는 효소가 부족하여 심각하고 치명적인 골수 억제가 발생할 수 있습니다. 수의사들은 보통 대체 약물을 처방합니다.
Q: 약값이 너무 비싼데 줄일 방법이 있나요?
A: Cyclosporine 같은 고가 약물의 경우, Ketoconazole과 병용하여 대사를 늦춤으로써 투여량을 줄여 비용을 절감하는 프로토콜이 있습니다. 이는 반드시 수의사의 처방과 모니터링 하에 진행되어야 합니다.
Q: 면역억제제 복용 중 예방접종을 해도 되나요?
A: 생백신(Live vaccine) 접종은 피해야 합니다. 면역계가 억제된 상태에서는 백신 효과가 떨어지거나 백신 바이러스에 의한 질병 유발 가능성이 있습니다. 사백신 접종 여부는 수의사와 상의하여 결정해야 합니다.