폐 혈전색전증 (PTE)

폐 혈전색전증

항목	내용
주요 증상	급성 호흡곤란, 빈호흡, 청색증, 기침, 객혈, 불안, 급사
원인	심장사상충, 종양, IMHA, 수술, 카테터 장착, 쿠싱증후군 등
치료	항응고제, 혈전용해제, 산소 공급, 혈관확장제
예방	기저 질환 관리, 고위험군 예방적 항응고 요법

폐 혈전색전증(Pulmonary Thromboembolism, PTE)은 폐동맥 시스템이 국소적으로 형성된 혈전(일차성 폐혈전)이나 신체의 다른 부위에서 형성되어 이동한 혈전(폐색전)에 의해 폐쇄되는 질환군을 의미합니다. 한국 임상 현장에서는 심장사상충 감염이나 IMHA, 종양 환자 등에서 합병증으로 종종 발생하며, 진단과 치료가 까다로워 예후가 불량한 경우가 많습니다.

병태생리

폐 혈관이 폐쇄되면 신경원성 반사, 체액성 인자, 폐포 저산소증 등이 유발되어 반사적인 혈관 수축이 일어납니다. 이는 폐혈관 저항(PVR)을 증가시켜 결과적으로 폐동맥 고혈압과 우심실(RV) 후부하 증가를 초래합니다.

혈전의 부담이 증가할수록 우심실 후부하가 증가하여 우심실 확장과 운동저하(hypokinesis)가 발생합니다. 병이 진행됨에 따라 심실 중격이 좌측으로 이동하여 좌심실(LV)의 충만과 이완기 확장성을 저해하는데, 이를 심실 상호의존성(ventricular interdependence)이라 합니다. 이로 인해 심박출량(CO)이 감소하여 전방 심부전(forward heart failure)이 발생하며, 폐동맥 고혈압이 지속되면 후방(울혈성) 심부전으로 진행됩니다.

위험 인자 (기저 질환)

개와 고양이에서 PTE를 유발할 수 있는 다양한 기저 질환이 존재하며, 연구에 따르면 PTE가 발생한 개의 대다수와 고양이의 약 절반에서 하나 이상의 기저 질환이 확인됩니다.

• 감염 및 염증: 심장사상충증(Dirofilariasis), 패혈증, 췌장염 등 염증성 질환
• 혈액 및 면역 질환: 면역매개성 용혈성 빈혈(IMHA), 파종성 혈관내 응고(DIC)
• 대사 및 내분비 질환: 단백소실성 신증(PLN), 단백소실성 장증(PLE), 부신피질기능항진증(쿠싱증후군), 당뇨병, 갑상선기능저하증
• 기타: 악성 종양, 수술, 외상, 정맥 내 카테터 장착(IV catheter), 스테로이드 투여

임상 증상

임상 증상은 혈전의 크기와 환자의 폐 생리학적 예비력에 따라 달라집니다. 급성 PTE의 증상은 비특이적이며 다음과 같습니다.

• 호흡기 증상: 급격한 빈호흡, 호흡곤란, 기침, 객혈, 청색증
• 전신 증상: 불안감(Anxiety), 빈맥, 멘탈 저하, 급사
• 청진 소견: 호흡곤란이 있음에도 청진상 특이 소견이 없는 경우가 많으나, 기관지폐포음 증가나 심폐음 감소가 관찰되기도 합니다.
• 심부전 징후:
  • 좌심부전 관련: 모세혈관 충만시간(CRT) 지연, 점막 창백, 저혈압, 맥박 약화
  • 우심부전 관련: 경정맥 확장, 복수

진단

PTE의 진단은 매우 까다로우며, 수의학에서는 종종 확진보다는 병력과 임상 증상, 기저 질환을 바탕으로 추정 진단 후 치료를 시작하는 경우가 많습니다.

1. 혈액 검사

• 동맥혈 가스 분석(ABGA): 저산소혈증, 저이산화탄소혈증(hypocapnia), 폐포-동맥 산소 분압차(A-a gradient) 증가가 관찰되나 비특이적입니다.
• D-dimer:
  • >1000 ng/dL + 기저질환 존재 시: PTE 가능성을 지지함
  • <100 ng/dL: PTE일 가능성이 매우 낮음 (높은 음성 예측도)
  • 주의: 수치 상승은 비특이적이나, 정상 수치는 PTE 배제에 유용합니다.
• Antithrombin: 60% 미만 시 중등도 혈전 위험, 30% 미만 시 즉각적인 혈전 위험과 연관됩니다.

2. 영상 의학

• 흉부 방사선:
  • 국소적 또는 미만성의 간질/폐포 침윤, 국소적 혈관 감소(oligemia), 불균일한 혈관 직경, 폐엽 동맥/정맥의 감쇠, 흉수, 우심 비대 등이 관찰될 수 있습니다.
  • 일부 환자에서는 정상으로 나타날 수 있습니다.
• POCUS (Point-of-Care Ultrasound):
  • Shred sign: 폐 경화(consolidation)를 시사하는 소견으로, 불규칙한 깊은 경계면(fractal line)을 가진 흉막 하 저에코 영역으로 나타납니다.
  • Wedge sign: Shred sign의 일종으로 폐문 및 후배측 영역에서 관찰될 경우 PTE를 시사하지만 확진적이지는 않습니다.
• 심장 초음파:
  • 대부분의 소견(폐고혈압 등)은 비특이적이나, 드물게 폐동맥 내 혈전을 직접 관찰할 수 있습니다.
  • 심근병증, 심내막염 등 다른 원인을 배제하는 데 필수적입니다.
• CT 폐동맥 조영술 (CTPA):
  • 현재 진단의 표준(Gold standard)입니다.
  • 조영제 주입 후 폐동맥의 부분적 또는 완전한 내강 충만 결손(filling defect)이나 갑작스러운 혈관 단절(cutoff)을 확인합니다.

치료

치료의 목표는 혈전 용해, 재발 방지(예방), 그리고 폐 기능 안정을 위한 지지요법입니다.

1. 혈전 용해 요법 (Thrombolysis)

전신적 또는 카테터를 통한 tPA (Tissue Plasminogen Activator, Alteplase) 투여가 고려될 수 있습니다. 출혈 위험과 높은 비용으로 인해 국내 임상에서는 혈역학적으로 불안정한 환자에게 제한적으로 시도됩니다.

• 개 (Dog): 총 1.4 mg/kg을 90분에 걸쳐 투여
  • 0.2 mg/kg IV bolus
  • 이후 0.7 mg/kg IV (30분간)
  • 이후 0.5 mg/kg IV (60분간)
• 고양이 (Cat): 총 5 mg을 90분에 걸쳐 투여
  • 0.75 mg (총량) IV bolus
  • 이후 2.5 mg (총량) IV (30분간)
  • 이후 1.75 mg (총량) IV (60분간)

2. 항혈전 요법 (예방 및 치료)

기존 혈전의 진행을 막고 재발을 방지하기 위해 항응고제와 항혈소판제를 사용합니다.

주요 항응고제 및 항혈소판제 용량

약물	고양이 (Cat)	개 (Dog)	비고
Clopidogrel	18.75 mg/cat PO q24h	1-3 mg/kg PO q24h	항혈소판제
Unfractionated Heparin (UFH)	100 U/kg IV 1회 후 200 U/kg SC q6-8h	100 U/kg IV 1회 후 100-300 U/kg SC q6-8h	aPTT 1.5-2.5배 연장 목표
Dalteparin (LMWH)	150 U/kg SC q8-24h	75-150 U/kg SC q12-24h	Anti-factor Xa 모니터링 권장
Enoxaparin (LMWH)	1 mg/kg SC q6-8h	1 mg/kg SC q6-8h	Anti-factor Xa 모니터링 권장
Rivaroxaban	2.5 mg/cat PO q24h	1-2 mg/kg PO q24h	Factor Xa 억제제

• 최근 가이드라인은 UFH보다 저분자량 헤파린(LMWH) 사용을 권장합니다.
• Anti-factor Xa 목표 농도는 0.35-0.7 U/mL입니다.

3. 안정화 및 지지 요법

• 산소 공급: 호흡곤란 및 저산소혈증 환자에게 스트레스를 최소화하는 방식으로 공급합니다.
• 인공호흡: 산소 공급에 반응하지 않는 경우 고려하며, 낮은 일회 호흡량(low tidal volume) 전략을 사용하여 흉강 내 압력 증가로 인한 PVR 상승을 최소화해야 합니다.
• 수액 요법: 우심실 충만압을 고려하여 신중하게 투여합니다.
• 혈압 관리: 저혈압 발생 시 Norepinephrine (0.05-0.1 mcg/kg/min IV CRI) 투여를 고려합니다.

4. 혈관 확장제

폐혈관 저항(PVR)을 낮추기 위해 사용될 수 있습니다.

• Sildenafil (Viagra): 0.5-1 mg/kg PO q8h (임상 증상에 따라 최대 3 mg/kg까지 증량 가능). 폐고혈압이 확인된 경우 유용합니다.
• Aminophylline: 3-11 mg/kg IV 또는 IM q6-12h.

예후

개와 고양이에서 PTE의 예후는 대체로 불명확하거나 불량한 것으로 알려져 있습니다. 자연 발생한 개의 PTE 연구에서 퇴원율은 약 14%에 불과했습니다. 기저 질환의 종류, 혈전의 크기와 위치, 혈역학적 불안정성 여부가 예후에 큰 영향을 미칩니다.

자주 묻는 질문

Q: 우리 강아지가 갑자기 숨을 헐떡이는데 폐 혈전색전증일까요?
A: 갑작스러운 호흡곤란은 폐수종, 기흉, 폐렴 등 다양한 원인이 있을 수 있습니다. 그러나 최근 수술을 받았거나, 심장사상충 감염, 쿠싱증후군, 종양 등의 기저질환이 있다면 폐 혈전색전증의 가능성을 배제할 수 없으므로 즉시 동물병원에 내원하여 D-dimer 검사와 영상 진단을 받아야 합니다.

Q: 치료하면 완치될 수 있나요?
A: 예후는 매우 조심스럽습니다. 한 연구에 따르면 퇴원율이 14% 정도로 보고될 만큼 사망률이 높은 질환입니다. 하지만 조기에 발견하여 적극적인 항응고 처치와 산소 공급을 하고, 원인이 되는 기저 질환을 잘 관리한다면 회복하는 경우도 있습니다.

Q: 예방할 수 있는 방법이 있나요?
A: 가장 중요한 것은 기저 질환의 관리입니다. 심장사상충 예방을 철저히 하고, 단백소실성 신증이나 면역매개성 빈혈 같은 고위험군 환자의 경우 수의사와 상담하여 예방적 항혈전제(클로피도그렐, 리바록사반 등) 투여를 고려할 수 있습니다.