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개 연하곤란(Dysphagia) 및 구역질(Gagging)

편집역사토론

연하곤란 및 구역질
Dysphagia and Gagging

항목 내용
관련 진료과 내과, 신경과, 외과
주요 증상 음식을 떨어뜨림, 연하통, 역류, 반복적인 침 삼킴, 기침
진단 방법 신체검사, 신경계검사, 흉부 방사선, VFSS
치료 방법 원인 치료, 급여 관리(Bailey chair 등), 위루술
🚨 응급 상황

오연성 폐렴(Aspiration Pneumonia) 징후(호흡 곤란, 발열, 기침)가 보이거나, 완전한 식도 폐색으로 인한 침 흘림 및 고통 호소 시 즉시 응급 진료가 필요합니다.

연하곤란(Dysphagia)은 삼킴 장애를 의미하며, 구강 준비기, 인두기, 식도/위식도기 중 어느 단계에서든 결함이 발생할 수 있다. 구역질(Gagging)은 이물질(음식, 분비물 등)이 호흡기로 들어가는 것을 막기 위한 기도 보호 반사이다.

임상적으로 연하곤란은 진단명이 아닌 임상 소견이며, 거대식도증이나 특발성 식도 운동장애(IED)와 같은 질환은 배제 진단에 해당한다. 한국 임상 현황에서는 보호자가 '구역질'이나 '목에 무언가 걸린 듯한 소리'를 호소할 때, 이것이 단순한 호흡기 증상인지 소화기계의 연하곤란인지 구별하는 것이 매우 중요하다.

해부 및 생리

삼킴(Swallowing)은 섭식과 기도 보호 기능을 동시에 수행하는 복잡한 운동 활동으로, 3단계로 구분된다.

1. 구강 준비기 (Oral Preparatory Phase)

  • 특징: 수의적(자발적) 단계.
  • 과정: 음식 섭취(prehension), 저작(mastication), 후두개곡(valleculae) 내로 음식 덩어리(bolus) 형성.
  • 관여 신경: 뇌신경 V(삼차신경), VII(안면신경), XII(설하신경).

2. 인두기 (Pharyngeal Phase)

  • 특징: 불수의적 단계, 비가역적.
  • 과정: 구강 준비기 후 또는 자발적으로(침 삼킴 등) 발생. 후두와 인두의 화학적/기계적 자극이 뇌신경 IX(설인신경), X(미주신경)을 통해 삼킴 패턴 발생기로 전달되어 인두 수축을 유발한다.
  • 주요 구조: 연구개, 후두개, 혀의 기저부.

3. 식도기 (Esophageal Phase)

  • 특징: 불수의적 단계.
  • 과정: 인두 삼킴이 1차 식도 연동운동을 유발하고, 식도 확장이 2차 연동운동을 유발하여 음식 덩어리를 하부 식도 조임근(LES)으로 이동시킨다. 이후 LES가 닫히며 역류를 방지한다.
  • 신경 지배: 가로무늬근의 운동 종판은 미주신경, 니트러그(nitrergic), 펩티드성(peptidergic) 뉴런 등의 복잡한 공동 지배를 받는다.

구역 반사 (Gag Reflex)

  • 혀 기저부, 입천장, 후두개, 후인두의 촉각 자극에 대한 반응이다.
  • 정상적인 삼킴 과정에서는 유발되지 않아야 한다.
  • 경로: 뇌신경 V, IX(구심성) → 연수(Medulla oblongata) → 뇌신경 X(원심성) → 구인두 수축 및 경련성 역행 연동운동.
  • 임상적 의의: 사람의 경우 비연하곤란 성인의 13% 이상에서 구역 반사가 없을 수 있어, 반사의 부재만으로 병적 상태를 판단하기 어렵다. 개에서도 유사할 것으로 추정되나, 임상 증상 전반을 고려하여 해석해야 한다.

임상 증상

임상 증상은 삼킴 장애가 발생한 해부학적 위치에 따라 다르다.

단계별 주요 증상

삼킴 단계 주요 임상 증상
구강 준비기 비정상적인 섭취 시도, 음식 떨어뜨림, 구취, 유연(침 흘림), 기침
인두기 유연, 구취, 식수/섭식 중 힘들거나 반복적인 삼킴, 연하통(Odynophagia), 구역질(Gagging), 트림, 복부 팽만, 코로 음식 역류
식도기 유연, 구취, 역류(Regurgitation), 반복적인 "마른" 삼킴, 입술 핥기, 기침, 안절부절못함, 구역질, 삼킬 때 목을 길게 뺌, 간헐적 상복부 통증(기도 자세 등)

구별해야 할 증상

  • 구역질(Gagging): 기도 보호 반사.
  • 구토(Retching): 위 내용물을 배출하려는 리드미컬한 노력. 구토 중추 자극 시 발생하며 구역질과 동반될 수 있다.
  • 객담 배출(Expectoration): 기도의 점액 분비물 배출. "켁켁"거리는 소리가 구역질로 오인될 수 있다.
  • 역재채기(Reverse Sneezing): 흡기성 발작성 소음.

원인

연하곤란의 원인은 기계적(구조적) 원인과 기능적 원인으로 나뉜다.

1. 구강 준비기

2. 인두기

3. 식도기

품종 소인

특정 품종에서 유전적 또는 가족성 소인이 보고된다.

진단

1. 병력 청취 및 신체검사

  • 병력: 백신 접종 이력(광견병 등), 독소 노출, 증상의 발현 시기, 여행 이력 확인.
  • 신체검사: 철저한 신경계 검사 필수. 구역 반사의 유무 확인(단독으로는 진단적 가치 제한적).
  • 구강 검사: 진정 하 구강 검사를 통해 이물이나 종양 확인.

2. 영상 진단

  • 흉부 방사선: 최소 3가지 뷰(view) 촬영 권장. 거대식도증 진단 및 오연성 폐렴 여부 확인에 필수적이다.
  • 경부 방사선: 흉곽 입구 앞쪽의 이상 확인.
  • 비디오 투시 연하 검사 (VFSS):
    • 연하곤란 진단의 표준(Gold Standard) 검사.
    • 구강, 인두, 식도 단계를 실시간으로 평가 가능.
    • 과거의 강제 급여 방식보다 자유 급식(free-feeding) 방식이 권장됨(오연 위험 감소 및 생리적 상태 반영).
    • 국내에서는 대학병원 및 일부 2차 진료기관에서 시행 가능하다.

3. 기타 검사

  • 혈액 검사: 납 중독(호염기성 반점), 부신피질기능저하증(전해질 불균형) 등 전신 질환 배제.
  • 내시경: 기계적 폐색(협착, 이물) 진단 및 치료에 유용하나, 기능적 장애 진단에는 한계가 있다.
  • 핵의학 검사: 미세한 역류 및 오연 탐지에 사용될 수 있으나 접근성이 낮다.

치료

치료는 기저 원인을 교정하고, 영양 섭취를 최적화하며, 오연을 방지하는 데 중점을 둔다.

1. 원인 치료

  • 기계적 원인: 이물 제거, 협착 풍선 확장술, 종양 수술 등.
  • 기능적 원인:
    • 거대식도증: Sildenafil 투여가 일부 환자에서 효과가 보고됨.
    • LES-AS: 하부 식도 조임근에 대한 표적 치료(보톡스 주사, 풍선 확장 등)로 호전 가능.
    • 중증근무력증: 항콜린에스테라제 약물 치료.

2. 지지 요법 및 관리

  • 급여 자세:
    • 인두기 장애: 어깨 높이로 식기 거상.
    • 식도기 장애/거대식도증: Bailey chair를 사용하여 완전히 직립한 상태로 급여 및 식후 유지.
  • 식이 조절: 환자에게 가장 적합한 음식의 점도(물, 죽, 고형식 등)를 찾기 위한 식이 테스트 필요.
  • 튜브 급여:
    • 구강 섭취가 불가능하거나 오연 위험이 매우 높은 경우.
    • 병변 부위를 우회해야 함 (예: 거대식도증 환자에게는 위루술(PEG tube) 권장).
    • 주의: 식도 연하곤란 환자에게 식도 튜브(Esophagostomy tube)는 권장되지 않음.

예후

예후는 기저 질환의 종류와 오연성 폐렴의 관리 여부에 따라 크게 달라진다. 적절한 칼로리 섭취가 유지되고 호흡기 합병증을 예방할 수 있다면 관리가 가능할 수 있으나, 진행성 신경 질환이나 치료 불가능한 종양의 경우 예후가 불량하다.

자주 묻는 질문

Q: 강아지가 밥을 먹다가 자꾸 켁켁거립니다. 단순 사레인가요?
A: 일시적인 사레일 수도 있지만, 지속된다면 연하곤란의 징후일 수 있습니다. 특히 노령견이나 특정 품종(리트리버 등)에서는 후두 마비나 식도 질환의 가능성이 있으므로 동물병원에서 정확한 원인을 감별해야 합니다.

Q: 거대식도증 진단을 받았습니다. 완치가 가능한가요?
A: 선천성이나 특발성 거대식도증의 경우 완치보다는 평생 관리가 필요한 경우가 많습니다. 하지만 중증근무력증이나 호르몬 질환 등 기저 원인이 있어 발생한 2차성 거대식도증은 원인 질환 치료 시 호전될 수 있습니다.

Q: 내시경으로 연하곤란을 진단할 수 있나요?
A: 내시경은 식도 내 이물, 종양, 협착 등 '구조적인 문제'를 확인하는 데는 매우 유용하지만, 식도의 움직임이나 삼킴 기능 자체를 평가하는 '기능적인 문제' 진단에는 한계가 있습니다. 기능 평가를 위해서는 비디오 투시 검사(VFSS)가 필요할 수 있습니다.

Q: 구역질(Gagging)과 구토(Vomiting)는 어떻게 다른가요?
A: 구역질은 목구멍의 자극으로 인해 켁켁거리는 반사 작용이며, 구토는 배의 근육이 수축하면서 위 내용물을 밖으로 배출하는 현상입니다. 연하곤란 환자는 구토보다는, 소화되지 않은 음식물이 식도에서 바로 넘어오는 '역류(Regurgitation)' 증상을 보이는 경우가 많습니다.