출혈 위기 (Bleeding Crisis) 응급처치 및 치료

출혈 위기
Bleeding Crisis

항목	내용
관련 진료과	응급의학과, 내과, 외과
주요 증상	점상출혈, 반상출혈, 혈변, 허탈, 창백한 점막
진단 방법	혈소판 수치, PT/aPTT, BMBT
치료 방법	수액 처치, 수혈, 지혈제, 원인 교정

출혈 위기(Bleeding Crisis)는 외상, 중독, 또는 선천적/후천적 혈액 응고 장애로 인해 생명을 위협하는 출혈이 발생하는 응급 상태이다. 적절한 초기 접근과 신속한 안정화, 그리고 원인에 따른 맞춤형 수혈 및 약물 치료가 생존율을 높이는 핵심이다.

초기 접근 및 안정화

출혈 환자의 안정화는 심층적인 진단 테스트보다 우선되어야 한다.

1. 심혈관계 평가 및 소생:
   • 심혈관계 불안정은 대개 출혈성 저혈량 쇼크(Hemorrhagic hypovolemia)에 기인한다.
   • 적절한 수액 요법을 통한 소생이 필수적이다.
2. 신체 검사:
   • 점막과 피부(특히 겨드랑이, 서혜부)의 점상출혈(petechiae) 또는 반상출혈(ecchymoses) 확인.
   • 부드러운 직장 검사를 통해 혈변(hematochezia) 또는 흑변(melena) 여부 확인.
   • POCUS(Point-of-care ultrasound)를 이용해 흉강, 복강 내 출혈 확인.
3. 검체 채취:
   • 수액이나 혈액 제제 투여 전에 3.2% Sodium citrate(하늘색 뚜껑) 및 EDTA(보라색 뚜껑) 튜브에 채혈해야 결과 왜곡을 막을 수 있다.
   • 가능하면 말초 정맥에서 채혈하며, 지혈이 어려운 경정맥 채혈은 피한다.
4. 병력 청취:
   • 여행 이력, 독소(쥐약 등) 노출 가능성, 최근 수술, 백신 접종, 투약 이력, 이전 수혈 이력 등을 확인한다.

감별 진단

지혈 과정은 크게 1차 지혈(Primary), 2차 지혈(Secondary), 섬유소 용해(Fibrinolysis)로 나뉜다. 임상 증상을 통해 결함 부위를 예측할 수 있다.

1차 지혈 장애 (Primary Hemostasis)

혈소판이 혈관 손상 부위에 부착되어 플러그를 형성하는 단계의 이상.

• 주요 증상: 점상출혈, 반상출혈, 점막 출혈(잇몸, 비강), 혈뇨, 흑변.
• 주요 원인:
  • 혈소판 감소증: 혈소판 수치가 <50,000/mcL일 때 자발적 출혈이 발생할 수 있다. (혈액 도말 검사로 혈소판 응집 여부 확인 필수)
  • 혈소판 기능 부전(Thrombocytopathia): 혈소판 수치는 정상이지만 기능이 떨어진 경우. 선천성으로는 폰 빌레브란트 병(vWD)이 대표적이며, 후천적으로는 약물이나 요독증 등이 원인일 수 있다.

2차 지혈 장애 (Secondary Hemostasis)

응고 인자가 활성화되어 피브린(fibrin)을 형성하고 혈소판 플러그를 안정화하는 단계의 이상.

• 주요 증상: 체강 내 출혈(혈흉, 혈복), 관절 내 출혈(혈관절증), 큰 혈종(Hematoma).
• 진단 검사:
  • PT (Prothrombin Time): 외인성 및 공통 경로 평가 (인자 VII, X, V, II).
  • aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time): 내인성 및 공통 경로 평가 (인자 XII, XI, IX, VIII, X, V, II).
  • 참고: 응고 인자 활성도가 현저히 감소해야 검사 수치가 연장된다. 경미한 연장(<120% 정상 범위)은 임상적으로 중요하지 않을 수 있다.

섬유소 용해 장애 (Fibrinolysis)

형성된 혈전을 용해하는 과정의 이상.

• 과섬유소용해(Hyperfibrinolysis): 혈전이 너무 빨리 녹아 지혈이 되지 않는 상태.
• 원인: 그레이하운드 종 특이성(선천적 소인 추정), 간부전, 패혈증, 뱀 교상, 파종성 혈관내 응고(DIC), 외상성 응고병증 등.
• 진단: 일반적인 응고 검사로는 확인이 어려우며, Thromboelastography(TEG)와 같은 점탄성 검사가 유용하다.

치료: 항섬유소용해제

과섬유소용해증이 의심되거나 진단된 경우, 항섬유소용해제를 투여한다. 국내 임상에서도 수술 후 출혈이나 특정 견종의 출혈 관리 시 자주 사용된다.

• 약물 기전: Plasminogen의 Lysine 결합 부위에 경쟁적으로 결합하여 Plasmin 형성을 억제한다.
• EACA (Epsilon-aminocaproic acid):
  • 개: 100 mg/kg IV or PO q6h 또는 100 mg/kg IV (부하 용량) 후 15 mg/kg/hr CRI.
  • 주의: 급속 투여 시 저혈압 및 구토 유발 가능.
• Tranexamic acid (TXA):
  • EACA보다 10배 더 강력하며 지속 시간이 길다.
  • 용량: 10 mg/kg IV q4h.
  • 부작용: 구토가 주된 부작용이며, 고용량(20 mg/kg) 투여 시 발생 빈도가 높다.
  • 고양이: 데이터가 부족하므로 사용 시 주의가 필요하다.

수혈 의학 (Transfusion Medicine)

출혈 위기 치료의 핵심은 부족한 혈액 성분을 보충하는 것이다.

혈액형과 교차반응

1. 개 혈액형 (DEA System)

• 주요 항원: DEA 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, Dal.
• DEA 1: 가장 면역원성이 강하며, 급성 용혈성 수혈 부작용의 주원인이다. 유병률은 40-70%이다.
• Dal 항원: 달마시안을 제외한 견종의 90%에서 발견된다.
• 범용 공혈견(Universal Donor): DEA 1, 3, 5, 7 음성이며 DEA 4 양성인 개 (그레이하운드에서 흔함).
• 개는 자연 발생 항체가 거의 없으므로 첫 수혈은 교차 반응 없이 가능할 수 있으나, DEA 1 음성 개에게 양성 혈액을 주면 항체가 생성되어 차후 수혈 시 치명적일 수 있다.

2. 고양이 혈액형 (AB System)

• A형(가장 흔함), B형, AB형(드묾).

• A형 고양이가 B형 혈액을 받으면 적혈구 수명이 단축된다.

3. 교차 반응 검사 (Crossmatching)

• 수혈 이력이 3일 이상 지났거나, 수혈 반응 병력이 있는 경우, 또는 수혈 이력을 모르는 경우 필수적으로 시행한다.

혈액 제제 및 용법

국내 동물병원에서는 전혈(FWB)이나 농축적혈구(PRBC), 신선동결혈장(FFP)이 주로 유통 및 사용된다.

제제	구성 성분	적응증	용량 및 속도
신선 전혈 (FWB)	적혈구, 혈장 단백질, 혈소판, 응고인자	대량 출혈, 여러 성분 동시 부족 시	20 mL/kg (초기 5-10 mL/kg/h, 4시간 이내)
농축 적혈구 (PRBCs)	적혈구	빈혈 (저혈량증 없는 경우)	10-15 mL/kg
신선 동결 혈장 (FFP)	모든 응고인자(V, VIII 포함), 알부민	응고 장애성 출혈, 예방적 투여	10-20 mL/kg
동결 혈장 (FP)	응고인자(V, VIII, vWF 제외), 알부민	인자 II, VII, IX, X 결핍 (쥐약 중독 등)	10-20 mL/kg
동결 침전 제제 (Cryoprecipitate)	vWF, 인자 VIII, XIII, Fibrinogen	폰 빌레브란트 병, 혈우병 A, 저섬유소원혈증	1 unit/10 kg 또는 1-5 mL/kg
혈소판 농축액	혈소판	심각한 혈소판 감소증 및 출혈	1 unit/10 kg

적혈구 수혈량 계산 공식 (개)

$$<br>\text{주입량(mL)} = 90 \times \text{체중(kg)} \times \frac{(\text{목표 PCV} - \text{현재 PCV})}{\text{공혈견 PCV}}<br>$$
또는 간편식:
$$<br>\text{주입량(mL)} = 1.5 \times \text{체중(kg)} \times (\text{목표 PCV} - \text{현재 PCV})<br>$$

투여 및 모니터링

• 모든 혈액 제제는 혈액 필터(170-270 micrometer)를 통해 투여하여 응집물이나 혈전을 제거해야 한다.
• 투여는 4시간 이내에 완료해야 세균 증식을 막을 수 있다.
• 칼슘이 포함된 수액(예: Hartman solution)과 혼합하면 안 된다.

수혈 부작용

약 3-8%에서 발생하며, 발열, 구토, 안면 부종, 두드러기, 빈호흡, 혈색소뇨 등이 나타날 수 있다. 의심 시 즉시 수혈을 중단하고 평가해야 한다.

자주 묻는 질문

Q: 우리 강아지가 쥐약을 먹은 것 같은데 피가 나지 않아도 병원에 가야 하나요?
A: 네, 반드시 가야 합니다. 항응고성 쥐약 중독은 섭취 후 2-3일 뒤에 출혈 증상이 나타날 수 있습니다. 증상이 없더라도 조기에 구토 처치나 해독제(비타민 K1) 처방을 받아야 합니다.

Q: 고양이는 혈액형 검사 없이 수혈할 수 없나요?
A: 절대 안 됩니다. 고양이는 자연 항체를 가지고 있어, 혈액형이 맞지 않는 피를 한번만 수혈받아도(특히 B형 고양이가 A형 피를 받을 경우) 급사할 수 있는 치명적인 쇼크가 발생합니다.

Q: 수혈 비용은 대략 어느 정도인가요?
A: 혈액 제제의 종류와 필요한 양(동물 크기), 병원급에 따라 크게 다릅니다. 한국에서는 혈액 공급이 제한적이라 비용이 높은 편이며, 대형견의 경우 수백만 원 이상 소요될 수도 있습니다. 정확한 비용은 진료받는 병원에 문의해야 합니다.

Q: 지혈제 주사를 맞으면 출혈이 바로 멈추나요?
A: 지혈제(예: Tranexamic acid)는 혈전이 녹는 것을 막아주는 역할을 하지만, 찢어진 큰 혈관을 막거나 혈소판 수치를 즉시 올리지는 못합니다. 따라서 원인에 따라 압박 지혈, 수술, 수혈 등 복합적인 치료가 필요합니다.