신경계 응급
Neurologic Crisis
항목 내용 관련 진료과 응급의학과, 신경과 주요 증상 의식 저하, 발작, 마비, 두부 외상 진단 방법 신경계 검사, MGCS, MRI/CT 치료 방법 뇌압 관리, 항경련제, 수술적 감압
신경계 응급(Neurologic Crisis)은 두부 외상, 발작, 급성 척수 손상 등 중추신경계(CNS)의 급격한 기능 저하를 유발하는 상태를 말한다. 환자의 신경학적 상태를 정확히 평가하기 위해서는 먼저 쇼크, 저혈당, 약물 중독 등 신경계 평가를 방해할 수 있는 전신적 요인을 배제하고 안정화하는 것이 필수적이다.
한국의 임상 현장에서는 교통사고나 낙상으로 인한 두부 외상, 소형견에서의 추간판 탈출증(IVDD)으로 인한 급성 척수 손상, 그리고 특발성 간질 및 뇌수막염에 의한 발작 응급이 매우 흔하게 발생한다.
두부 외상 (Traumatic Brain Injury, TBI)
두부 외상 관리의 핵심은 일차적 손상 후 발생하는 부종, 출혈 등의 이차적 손상(Secondary Injury)을 방지하는 것이다. 손상된 뇌는 자가조절(autoregulation) 능력이 상실되어 있어 사소한 생리학적 변화에도 치명적인 결과를 초래할 수 있다.
초기 처치 및 안정화
두부 외상 환자의 생존율을 높이기 위해 다음 수치들을 정상 범위로 유지해야 한다.
- 자세 및 핸들링
- 머리를 약 30도 정도 들어 올려 두개강 내 혈액 환류를 돕는다.
경정맥 압박 금지: 채혈이나 보정을 위해 목을 조르면 두개내압(ICP)이 급격히 상승할 수 있다.
- 산소 공급 및 환기
- 혈압 관리
- 수축기 혈압(Systolic BP) > 90 mmHg 유지
- 저혈압 시 수액 처치 또는 승압제 사용
- 뇌압(ICP) 하강 약물 (혈역학적으로 안정된 경우)
예후 평가: 수정 글래스고 혼수 척도 (MGCS)
Modified Glasgow Coma Scale (MGCS)는 두부 외상 환자의 예후를 예측하는 가장 신뢰할 수 있는 지표이다. 전신 상태가 안정된 후 평가해야 정확하다.
- 총점 범위: 3~18점 (점수가 높을수록 좋음)
- 15-18점: 예후 양호 (Good)
- 9-14점: 예후 주의 (Guarded)
- 3-8점: 예후 불량 (Poor) - 생존율 약 50%
- 생존 환자의 평균 점수는 14점, 사망 환자의 평균 점수는 9.3점으로 보고됨.
| 평가 항목 | 점수 | 반응 |
|---|---|---|
| 운동 능력 | 6 | 정상 보행, 정상 척수 반사 |
| (Motor Activity) | 5 | 편마비(Hemiparesis), 사지마비(Tetraparesis) |
| 4 | 횡와, 간헐적 신전 강직 | |
| 3 | 횡와, 지속적 신전 강직 | |
| 2 | 횡와, 지속적 신전 강직 및 후궁반장(Opisthotonus) | |
| 1 | 횡와, 근육 이완(Hypotonia), 척수 반사 저하/소실 | |
| 뇌간 반사 | 6 | 정상 동공빛반사(PLR) 및 안구진탕반사(Oculocephalic) |
| (Brain Stem Reflexes) | 5 | 느린 PLR, 정상~감소된 안구진탕반사 |
| 4 | 양측성 동공축소(Miosis), 정상~감소된 안구진탕반사 | |
| 3 | 핀포인트 동공(Pinpoint), 감소~소실된 안구진탕반사 | |
| 2 | 편측성 동공산대(Mydriasis), 감소~소실된 안구진탕반사 | |
| 1 | 양측성 동공산대, 감소~소실된 안구진탕반사 | |
| 의식 수준 | 6 | 가끔 명료함, 환경에 반응함 |
| (Level of Consciousness) | 5 | 침울(Depression) 또는 섬망, 반응하지만 부적절할 수 있음 |
| 4 | 반혼수(Semicomatose), 시각 자극에 반응 | |
| 3 | 반혼수, 청각 자극에 반응 | |
| 2 | 반혼수, 반복적인 통증(Noxious) 자극에만 반응 | |
| 1 | 혼수(Comatose), 반복적인 통증 자극에도 무반응 |
발작 관리 (Seizure Management)
두부 외상 후 10-36%의 환자에서 발작이 발생할 수 있다. 지속성 간질(Status Epilepticus, SE)은 즉각적인 처치가 필요한 응급 상황이다.
1단계: 초기 응급 처치 (Benzodiazepines)
가장 먼저 시도하는 약물이다. 정맥(IV), 비강(IN), 직장(PR)으로 투여 가능하다.
2단계: 발작 지속 시 (CRI 및 유지 약물)
초기 투여에도 발작이 멈추지 않거나 재발하는 경우 사용한다.
- Midazolam CRI: 0.2-0.3 mg/kg/h
- Phenobarbital: 2-5 mg/kg IV (부하 용량)
- Levetiracetam: 20-60 mg/kg IV (부하 용량)
3단계: 난치성 발작 (Refractory SE)
위의 약물로도 조절되지 않을 경우 전신 마취 수준의 처치가 필요하다.
- Propofol:
- Bolus: 2-6 mg/kg IV (천천히)
- CRI: 0.1-0.5 mg/kg/min
- 또는 Ketamine:
- Bolus: 3-5 mg/kg IV
- CRI: 0.1-0.5 mg/kg/h
유지 요법 (Maintenance)
급성기가 지난 후 경구 약물로 전환한다.
- Phenobarbital: 2-3 mg/kg PO q12h
- Imepitoin: 15 mg/kg PO q12h (국내 사용 가능)
- Potassium Bromide (KBr): 400-600 mg/kg PO (부하 용량, 분할 투여), 유지 용량 40 mg/kg PO q24h
- Levetiracetam: 20-30 mg/kg PO q8h
겉으로 보이는 경련이 멈추더라도 뇌에서는 발작이 지속되는 비경련성 간질 지속상태가 약 20%의 환자에서 발생할 수 있다. 이는 사망률을 4배 높이므로, 의식 회복이 늦어질 경우 뇌파 검사(EEG)가 권장된다.
척수 응급 (Spinal Cord Disease)
급성 척수 손상(교통사고, 추간판 탈출증 등) 환자에서는 통증 감각(Nociception)의 유무가 예후를 결정하는 가장 중요한 인자이다.
초기 평가 및 처치
- 척추 고정: 외상이 의심되는 경우 추가 손상을 막기 위해 백보드(Backboard)에 환자를 횡와위(옆으로 누운 자세)로 고정한다.
- 심부 통각(Deep Pain) 평가:
- 발가락 뼈나 꼬리 뼈를 겸자(Hemostat)로 강하게 집어 평가한다.
- 단순한 다리 회피 반사(Reflex)가 아닌, 소리를 지르거나 물려고 하는 등 대뇌 인지 반응이 있어야 통각이 있는 것으로 간주한다.
- 예후:
- 심부 통각 있음: 예후 양호~좋음
- 심부 통각 없음 (골절/탈구 시): 기능 회복 예후 불량~매우 불량
- 심부 통각 없음 (디스크 질환 시): 수술적 감압 시 예후 주의(Guarded), 내과 치료 시 불량
척수 쇼크 (Spinal Shock)
급성 척수 손상 직후 발생하며, 병변 후방의 척수 반사와 근긴장도가 일시적으로 소실되는 현상이다.
- 임상적 의의: 실제로는 상위운동신경원(UMN) 손상이지만, 일시적으로 하위운동신경원(LMN) 손상처럼 보일 수 있어 병변 국소화(Localization)를 어렵게 만든다.
- 시간(수 시간~수 주)이 지나면 반사가 돌아오므로 지속적인 재평가가 필요하다.
진행성 척수연화증 (Progressive Myelomalacia)
- 심부 통각이 소실된 환자의 10-30%에서 발생할 수 있다.
- 척수 실질이 괴사되어 뇌 쪽으로 진행하며, 호흡근 마비로 사망에 이를 수 있는 치명적인 합병증이다.
자주 묻는 질문
Q: 머리를 다친 강아지가 의식이 없는데 어떻게 해야 하나요?
A: 즉시 동물병원으로 이동해야 합니다. 이동 중에는 목을 조르지 않도록 주의하고, 머리가 몸보다 약 30도 정도 높게 위치하도록 유지하는 것이 뇌압 상승 방지에 도움이 됩니다.
Q: 발작을 할 때 집에서 할 수 있는 응급처치는 무엇인가요?
A: 발작 중인 동물을 억지로 잡거나 입에 손을 넣지 마세요(물릴 수 있습니다). 주변의 위험한 물건을 치우고, 발작이 5분 이상 지속되거나 멈추지 않고 반복되면 즉시 응급실로 내원해야 합니다.
Q: 척수 손상 시 '심부 통각'이 없다는 것은 무슨 의미인가요?
A: 뇌가 발가락의 강한 통증을 전혀 느끼지 못한다는 뜻으로, 척수 신경이 심각하게 손상되었음을 의미합니다. 이 경우 수술을 하더라도 걷지 못할 확률이 높거나(예후 불량), 진행성 척수연화증 같은 치명적인 합병증이 발생할 위험이 있습니다.
Q: MRI 촬영은 언제 하는 것이 좋은가요?
A: 신경계 증상의 원인을 정확히 진단하기 위해 필요하지만, 전신 마취가 필요하므로 환자의 활력 징후(호흡, 혈압 등)가 안정화된 후에 진행하는 것이 안전합니다.